Ко мне часто приходят люди после 45–50 лет. У них шатается пара зубов, а остальные уже удалены или сгнили. Раньше я предлагал им съёмную челюсть. Пластинка с присосками. Но потом я понял, что это не лечение. Это мучение.
Один пациент рассказал мне: «Доктор, я не могу поесть в гостях. Протез вылетает, когда я смеюсь. А если я жую яблоко — он переворачивается во рту». Другой жаловался на рвотный рефлекс от пластинки, которая перекрывает нёбо. Третий просто перестал выходить из дома, потому что стеснялся щёлканья.
Вот почему я перешёл на all on 4 имплантация. Эта методика даёт человеку несъёмные зубы. Они не двигаются. Не выпадают. Не мешают говорить. Вы вкручиваете четыре титановых стержня в кость челюсти, а сверху прикручиваете мост из 12–14 зубов. Это занимает один день. Но есть нюансы. Давайте разбираться по порядку.
Ко мне на приём в клинику приходят люди, которые уже начитались рекламы. Они думают, что это волшебство. Нет. Это обычная хирургия со своими рисками. Но если всё сделать правильно — результат держится 15–20 лет и дольше.
Четыре импланта — двенадцать зубов: схема
Обычный способ восстановить всю челюсть — поставить 10–14 имплантов. Каждый в свою лунку. Однако это долго, дорого и травматично. К тому же у многих людей в задних отделах кость уже атрофировалась. Поэтому туда нельзя вкрутить прямой имплант — он пробьёт пазуху или заденет нерв.
Решение существует. Нужно ставить задние импланты под углом 30–45 градусов. Представьте: вы вкручиваете саморез наискосок, чтобы попасть в плотную часть стены. Примерно то же самое здесь. Наклонные импланты цепляются за хорошую кость спереди челюсти.
Так родилась методика имплантации зубов all on 4. Вот как это работает. На верхней челюсти два передних импланта стоят прямо, а два задних — под наклоном. Что касается нижней челюсти — задние импланты наклонены назад, чтобы обойти нерв.
Смотрите, как я объясняю на модели. Мы ставим четыре опоры. Причём они длинные — 13–15 миллиметров. Сверху мост соединяет их в жёсткую систему. Допустим, один имплант получает 30 килограмм нагрузки. Для одного это много. Но когда нагрузку делят четыре опоры, каждая получает 7–8 килограмм. Следовательно, это безопасно.
Главное преимущество в том, что не нужно ставить импланты туда, где кость плохая. Более того, наклонная установка использует передний отдел челюсти. Однако нужна точность до одного градуса. В противном случае имплант может выйти в пазуху или задеть нерв.
Приведу пример. Пациентке в другой клинике поставили импланты слишком близко к нерву. В результате через месяц у неё онемела губа и подбородок. Пришлось удалять имплант и ждать полгода. Поэтому я всегда делаю 3D-планирование. Программа рисует траекторию канала. Если она пересекает нерв — компьютер выдаёт ошибку. Тогда я корректирую угол. И только потом берусь за бор.
КТ до операции: четыре опасные зоны
Я не начинаю операцию без компьютерной томографии. Никогда. Даже если пациент пришёл из другой клиники со своим снимком. КТ показывает то, что не видно глазом и не прощупать инструментом.
Вот четыре зоны, которые я проверяю на снимке перед All-on-4.
Первое. Нижнечелюстной канал.
Внутри него проходит нерв. Он отвечает за чувствительность губы, подбородка и десны. Если задеть этот нерв бором или имплантом — половина лица онемеет. У многих пациентов онемение проходит через 3–6 месяцев. Но бывает, что остаётся навсегда. На КТ я измеряю расстояние от канала до планируемого импланта. Минимум 2 миллиметра запаса. Меньше — не рискую.
Второе. Гайморовы пазухи.
Это полости над верхними зубами. Тонкая кость отделяет корни зубов от пазухи. При атрофии этой кости остаётся миллиметр-два. Прямой имплант туда не поставишь — пробьёшь пазуху. Начнётся гайморит, свищ, будет вытекать жидкость из носа при наклоне головы. Наклонный имплант при All-on-4 идёт вдоль стенки пазухи, не пробивая её. Но на КТ я всё равно проверяю — нет ли кист или полипов внутри.
Третье. Подбородочное отверстие.
Из него выходит конец того самого нерва. Это маленькая дырочка спереди на нижней челюсти, чуть сбоку от клыков. Если имплант вкрутить прямо в это отверстие — нерв повреждён. Онемение гарантировано.
Четвёртое. Соседние зубы.
Даже если у человека почти нет своих зубов, пара корней может остаться. Их нужно удалить перед установкой имплантов. Оставленный под протезом гнилой корень даст воспаление через полгода. Придётся снимать всю конструкцию.
На КТ я вижу всё это за 5 минут. Показываю пациенту на экране. Обвожу пальцем опасные места. Только после этого говорим «да» или «нет». Экономия на снимке — это экономия на вашем лице. Не делайте так.
От удаления до протеза за 3 часа: по шагам
Я провожу такие операции под местной анестезией. Иногда — под седацией, то есть медикаментозным сном, если пациент сильно боится или у него сложные удаления старых корней. А вот наркоз я не использую, потому что он тяжелее и рискованнее. В среднем вся процедура занимает от полутора до трёх часов.
Теперь разберу по этапам.
Этап 1. Заморозка и удаление.
Сначала ввожу 3–4 карпулы анестезии. После этого жду 10 минут. Затем удаляю все оставшиеся зубы, корни и кисты. Однако если пациент уже пришёл без зубов, этот шаг пропускаю. Кровотечение останавливаю гемостатической губкой. В итоге на всё уходит 20–30 минут — это быстро.
Этап 2. Разметка и формирование каналов.
Здесь я работаю с хирургическим шаблоном. Поясню: это пластиковая накладка на десну, которую делают по КТ. В ней уже есть отверстия под правильным углом. Поэтому я просто сверлю кость через эти отверстия. Сначала тонким бором, потом расширяю. Кроме того, обязательно промываю физраствором, чтобы не перегреть кость. Почему это важно? Потому что перегрев — это гибель клеток и отторжение импланта.
Этап 3. Вкручивание имплантов.
Беру импланты из медицинского титана. Вкручиваю их ключом-динамометром с усилием 35 Ньютонов на сантиметр. Если кость мягкая, усилие уменьшаю. Сразу после вкручивания ставлю формирователи десны — маленькие колпачки, чтобы десна заживала правильным контуром.
Этап 4. Снятие слепков и фиксация протеза.
Пока пациент лежит с открытым ртом, мой ассистент замешивает силиконовую массу. Я снимаю слепок с имплантов. Затем отправляю его в зуботехническую лабораторию, которая находится в соседней комнате. Техник заливает модель, а потом выливает протез из акрила. На это уходит 40 минут. После этого я проверяю, как протез садится, и подкручиваю винтами. И всё.
В итоге в день операции пациент уходит с белыми зубами. Однако есть запреты. Во-первых, нельзя трогать протез языком. Во-вторых, нельзя жевать твёрдое. В-третьих, нельзя спать на этой стороне в первую ночь. Отёк — это нормально. Он спадает через 3–4 дня. Поэтому я выдаю каждому памятку с режимом.
Временный и постоянный протез: простыми словами
Многие пациенты расстраиваются, когда я говорю: «Первые полгода вы будете ходить с акриловыми зубами». «Как, — спрашивают, — я же заплатил за зубы?» Я объясняю разницу.
Временный протез из акрила весит 25–30 граммов. Он мягкий и пластичный. Его задача — не откусывать стейк. Его задача — дать имплантам спокойно прижиться. Когда имплант вкручен в кость, вокруг него начинают расти новые клетки — остеобласты. Они формируют костную ткань прямо на поверхности титана. Этот процесс называется остеоинтеграция. Длится он 4–6 месяцев.
Если сразу нагрузить имплант жёсткой пищей и жевательным давлением в 50–70 килограммов, вокруг импланта образуется фиброзная ткань. Как мешок. Имплант начнёт шататься. Через год выпадет.
Поэтому я всегда говорю: первые 4 месяца — мягкая и жидкая диета. Пюре, супы-пюре, творог, йогурты, омлет, рыба без костей. Никаких сухарей, орехов, яблок, кукурузных палочек и тем более ирисок или грильяжа.
Через 4–6 месяцев я снимаю временный протез, проверяю стабильность каждого импланта — пытаюсь слегка покачать его инструментом. Если всё стоит крепко — снимаю слепки для постоянного протеза.
Постоянный протез я делаю из двух материалов: металлокерамика (каркас из хром-кобальтового сплава, сверху керамика) или диоксид циркония. Цирконий белый, полупрозрачный, не вызывает аллергии. Но он тяжелее (до 50 граммов) и дороже. Металлокерамика дешевле, но может просвечивать синевой у десны. Я обсуждаю это с каждым пациентом.
Кому я отказываю в All-on-4: 5 групп пациентов
Кому я могу отказать в имплантации. Не потому, что не хочу лечить. Потому что результат будет плохим, и я не хочу терять репутацию и нервы.
Вот список:
Диабет второго типа в стадии декомпенсаци.
Уровень гликированного гемоглобина выше 8% — приживаемость имплантов падает до 60%. Ждать 6 месяцев и надеяться на чудо — не моя тактика. Сначала идите к эндокринологу. Компенсируйте сахар. Потом ко мне.
Курильщики с пачкой в день.
Никотин и угарный газ сужают капилляры в десне и кости. Кровь не доставляет кислород и питательные вещества. Клетки кости умирают. Импланты у таких пациентов отторгаются в 3 раза чаще. Если вы не можете бросить курить на 4 месяца, поставьте съёмный протез. Честно.
Онкология в активной фазе.
Химиотерапия и лучевая терапия убивают быстро делящиеся клетки. Клетки кости и слизистой — в их числе. Во время лечения импланты не приживаются. После лечения нужно ждать 1–2 года ремиссии. Тогда можно пробовать.
Бруксизм (скрежет зубами по ночам).
Я проверяю это на консультации: прошу пациента сжать зубы и провожу пальцем по жевательным мышцам. Если они каменные — бруксизм есть. Ночное скрежет давит на протез с силой 200–300 килограммов. Акриловый протез сотрётся за месяц. Даже цирконий может треснуть через год. Таким пациентам я предлагаю ставить металлокерамику и спать в каппе. Но 100% гарантии не даю.
Также я отказываю при тяжёлых психических расстройствах, алкоголизме, наркомании, плохой гигиене полости рта (если человек не чистит зубы неделями — импланты воспалятся за три месяца)
Как чистить протез, если он несъёмный
Самая частая причина, по которой я переделываю All-on-4 через 3–5 лет — плохая гигиена. Люди думают: «Раз зубы несъёмные и не болят, можно не чистить». Нельзя.
Вот что я настоятельно рекомендую каждому пациенту после фиксации постоянного протеза:
Список покупок:
Ирригатор (например, с давлением воды 600–800 кПа)
Ершики межзубные зелёные или синие (размер подбираю индивидуально)
Монопучковая щётка для области вокруг имплантов
Нить суперфлосс с губкой
График чистки:
Утром: ирригатор (1 минута), потом обычная щётка (2 минуты), потом ершики (30 секунд на каждый имплант). Вечером: то же самое, но перед ирригатором пройтись суперфлоссом между протезом и десной.
Раз в 6 месяцев приходить ко мне на контроль. Я откручиваю винты протеза, проверяю состояние имплантов, чищу места соединения. Занимает 20 минут.
Ещё один совет: не грызите косточки, леденцы, сушку и прочие твёрдые продукты. Даже цирконий имеет предел прочности. У моей пациентки треснул протез, когда она грызла семечки. Семечки! Давление на один резец превысило 80 килограмм. Протез не выдержал. Пришлось снимать, везти в лабораторию и переделывать. Зато теперь она у меня главный пропагандист мягкой диеты.
Диета после All-on-4 по неделям:
Пациенты всегда спрашивают: «Когда я смогу нормально есть?» Отвечаю честно — не сразу. Но и голодать не придётся.
Первые 3 дня после операции.
Только жидкая и холодная еда. Йогурты, кефир, бульон, жидкое пюре, протёртый суп, смузи без семечек. Никакого чая или кофе — горячее расширяет сосуды и усиливает отёк. Я разрешаю есть через трубочку, но аккуратно, чтобы не создавать вакуум во рту. Каждый приём пищи заканчиваю полосканием с хлоргексидином (я выдаю флакон на первичном приёме). Жевать нельзя вообще. Всё проглатывается без участия зубов.
С 4 по 14 день.
Отёк спадает. Можно переходить на мягкую еду, которую не нужно жевать. Каши на воде или молоке, омлет, творог, перемолотый суп-пюре, детское питание в баночках, паштет, мягкий сыр, банан (размять вилкой). Температура еды — тёплая или комнатная. Горячее всё ещё под запретом. Я разрешаю жевать задними зубами, но очень легко. Передними вообще не жевать — они самые слабые в первые недели.
С 3 по 8 неделю.
Импланты начинают приживаться. Можно есть мягкие кусочки. Отварная рыба без костей, куриное филе, котлеты на пару, макароны, запечённые овощи, яйца в любом виде, блинчики, сырники. Я говорю пациентам: «Жуйте так, будто у вас во рту стеклянные зубы. Чуть нажали — и хватит». Запрещены: орехи, сухари, семечки, жёсткое мясо (стейк, шашлык), яблоки и груши целиком, морковь, сушки, хлеб с коркой, чипсы, леденцы, ириски, грильяж.
С 8 недели до постоянного протеза (4–6 месяцев).
Самое скучное время. Вы привыкаете к акриловым зубам и начинаете забывать об осторожности. Многие срываются и начинают грызть. Я видел пациентов, которые ломали временный протез на орешках и семечках. Приходил мужчина — разгрыз леденец и отколол передний зуб на протезе. Пришлось снимать всю конструкцию, везти в лабораторию, платить 7000 за починку. Поэтому я жестко контролирую: никаких экспериментов. Жуйте — но осторожно. Если хотите проверить границы — сначала спросите меня. Лучше лишний раз позвонить, чем прийти с переломом.
После установки постоянного протеза (цирконий или металлокерамика).
Вот теперь можно есть почти всё. Почти — потому что цирконий и металл очень прочные, но не бесконечные. Я не рекомендую грызть косточки от курицы, колоть орехи зубами, открывать бутылки (да, есть такие умельцы). В остальном — обычная еда обычного человека. Мясо, жёсткие овощи, яблоки — пожалуйста. Но без фанатизма. Даже свои родные зубы можно стереть и сломать, если жевать камни.
Этот понедельник ко мне пришёл пациент через год после установки. «Доктор, я ем всё. Даже сухарики грызу. Ничего не болит. Спасибо». Вот это правильный результат. Но до него нужно дойти аккуратно, через мягкую диету и терпение.
Мнение врача
Ставим All-on-4 много лет. Частый вопрос: «Не выпадут ли зубы через год?» Отвечу, что есть риск у курильщиков и диабетиков, которые скрыли свои болячки. Если не курите, сахар в норме и чистите зубы — прослужит лет пятнадцать.
Временный протез из акрила нельзя нагружать твёрдой едой. Он для улыбки и мягкой пищи, а не для орехов и сухариков. Полгода после операции ешьте супы, пюре, творог, йогурты. Жёсткая еда сломает протез. Постоянный протез из циркония крепче, но его ставят только через 4–6 месяцев, когда импланты приживутся.
Приходите на консультацию с КТ. Посмотрим. Иногда лучше шесть имплантов. Я не навязываю All-on-4 всем. Только если это выгодно вам.
Какие анализы нужно сдать перед операцией All-on-4:
Перед имплантацией необходимо сдать анализы. Титан не приживётся в больном организме.
Общий анализ крови.
Берут из пальца. Смотрю гемоглобин и лейкоциты. Низкий гемоглобин — ткани плохо заживают. Высокие лейкоциты — где-то воспаление. Лечим сначала его.
Биохимия крови. Из вены. Проверяю печень и почки. Плохая печень — кровь не сворачивается. Больные почки — обезболивающие накапливаются в теле.
Сахар и гликированный гемоглобин.
Если сахар выше 7 ммоль/л — к эндокринологу. Гликированный выше 7% — отказываю. Была пациентка, скрыла диабет. Четыре импланта выпали за три месяца.
Коагулограмма.
Проверка свёртываемости. Пьёте аспирин или варфарин — скажите. За 5–7 дней до операции их отменяет терапевт. Если отменить нельзя — All-on-4 делать опасно.
Маркеры гепатита, ВИЧ, сифилис.
Это закон. Без них операцию не проведут. Если нашли — не отказываю. Работаю в усиленных перчатках и очках.
Консультация терапевта.
Пишет заключение: «Противопоказаний нет». Без этой бумажки не начинаю.
КТ челюсти.
Самый важный снимок. Вижу кость, нервы, пазухи. Стоит 3000–5000 рублей. Экономия приводит к онемению лица или гаймориту.
В моей практике был случай. Пациент сделал КТ в дешёвом центре. Снимок смазанный, нерва не видно. Я поставил имплант, попал в нерв. Губа онемела на 8 месяцев. С тех пор отправляю только в проверенные места.
Анализы сдаются за 5–7 дней до операции. Биохимия идёт несколько часов. Если предлагают всё за один день — обман. Старые анализы (старше двух недель) не беру.
Часто задаваемые вопросы и ответы на них:
Нет. Вся операция проходит под местной анестезией. Вы чувствуете только вибрацию от бора и нажатие. После операции, когда заморозка отходит, болит — это нормально. Я выписываю обезболивающее (например, нимесил или кетанов). Боль проходит за 3–5 дней.
Зависит от того, насколько «почти». Если осталось 3–4 миллиметра в передней части челюсти — я могу попробовать. Если кость рассосалась полностью — сначала нужно наращивание. Но в любом случае без КТ не скажу.
Количеством имплантов. На четырёх нагрузка выше. На шести — ниже. All-on-6 я ставлю, если кость широкая и позволяет, или если пациент тяжелый (бруксизм, большой вес, очень сильные жевательные мышцы). Но цена выше на 50–100 тысяч.
Нет. Он несъёмный. Только врач может открутить его специальным ключом. Вы спите, едите, чистите зубы — и протез всегда во рту. Не вынимается и не выпадает.
Да. Но я не советую. Операция будет длиться 5–6 часов. После неё опухнет всё лицо. Трудно есть и открывать рот. Лучше сделать верхнюю челюсть, подождать 2–3 месяца, потом нижнюю. Но если вы здоровы и готовы терпеть — можно сразу.
Приходите ко мне. Я снимаю протез, отдаю в лабораторию. Чинят 2–3 дня. Временный протез из акрила я могу починить сам за 30 минут. Постоянный цирконий сложнее — только лаборатория.
Можно, если бросите курить на 4–6 месяцев. Если нет — приживаемость падает. Я берусь, но предупреждаю о рисках. И беру слепок десны каждые 2 месяца, чтобы проверить воспаление.
Сразу, в тот же день. Прямо после удаления всех корней вкручиваю импланты. Это называется одномоментная имплантация. Так лучше для кости — она не успевает рассосаться.
Не младше 18 лет (кости ещё растут). Верхней границы нет. Я ставил пациентам 82 лет. Главное — хорошее общее здоровье. Сердце, лёгкие, давление должны быть под контролем терапевта.
